건강 보험

개요

대한민국의 대표적인 공적 의료보험. 국민건강보험공단에서 관리한다.

개인이 아파서 병원에 가면 대부분의 진료 금액은 국가, 정확히는 국민 건강 보험 공단에서 납부하고 일부 본인 부담금만 부담하게 되는데, 이게 다 이 보험 덕이다. 성공적인 공적 보험의 사례로 손꼽히며[* 현행 제도에 불만을 가진 의사들의 입장에서는 실패를 제대로 은폐한 사례에 속한다고도 한다. 의료인에 대한 처우가 OECD는 물론이고 제3세계와 비교해도 열악하다는 것이다.] 외국에서도 벤치마킹을 하나, 최근 그 운영하는 데 있어 여러 제도상의 문제도 적잖게 드러나고 있는 현실이다. 그래도 미국인들이 보면 한국인들은 그야말로 의료 천국에서 살고 있는 셈이다. [* 앞 주석에 적혀있듯 이게 다 의사들이 갈려나가는 덕분이나 사람들은 고마운 줄 모른다. 그리고 정부는 이런 대중의 심리를 이용해먹는다.] 예를 들어 미국인 강사에게 한국의 장점을 물어보면 가장 먼저 나오는게 싼 병원비다. 오죽하면 의료 쇼핑이란 말까지 나올까. 건강 보험 덕분에 한국의 평균 수명은 빠르게 증가했고 2006년에는 미국을 추월했다. 미국의 평균 수명은 선진국 중 최하위권이다.[* 미국식 의료 보험 제도는 의사들 간의 경쟁을 촉진해서 미국을 세계에서 가장 뛰어난 의료 기술 국가로 끌어올렸으나 돈이 없으면 의료 해택 자체가 불가능 하도록 비용도 올렸다. 환자를 보러 걷는 걸음비, 환자가 의자에 앉으면 의자비등 비용이 상상을 초월한다.] 특히 사기업이 운영하는 보험이 수익성을 중시하는 것과 달리 국가에서 운영하는 보험이므로 이익을 추구하지 않고 수익자(국민)를 최우선적으로 하도록 되어 있기 때문이다. 이는 국민연금도 마찬가지이다.

• 2015년 본인부담금 상한제 - 보건복지부, 건강보험관리공단

과다한 의료비 지출로 인한 가계의 부담을 덜어주기 위하여 가입자의 소득수준에 따라(건강보험료기준), 1년간 지출한 건강보험 본인부담금이 본인부담상한액 기준을 초과하는 경우, 그 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도를 말한다.

여기서 주의해야 할 것은 1년간 지출한 총 의료비를 말하는 것이 아니라, 1년간 지출한 총 의료비 중에서 비급여 의료비를 제외한 본인부담 의료비만 해당한다는 것이다.

2015년 부터는 기존에 고정금액으로 정해져 있던 본인부담상한액이 '전국소비자물가지수변동율(최대5%)'를 적용하여 경제 환경변화에 탄력적으로 연동 되도록 하였는데 그 산정 방법은 다음과 같다.

2015년 기준으로 1년 동안의 본인부담 의료비 중 소득 수준에 따라 121만원(저소득층)에서 506만원(고소득층)을 초과하는 본인부담 의료비(비급여 의료비 제외)는 의료보험공단에서 대신 내준다.

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특징

사람이 아플 때 치료받지 못하는 것만큼 서러운 건 없다고 했다. 의도는 정치적인 이유에서였지만.[* 사유는 이렇다. 박정희대통령 당시 [wiki:"북한" 윗동네 혹부리 왕국]에서 " 우리 지상락원의 노동자들은 맨날 아플때마다 치료받고 있는데 [wiki:"대한민국"아랫나라]에선 치료못받아서 죽어간대요 메롱~ 메롱~(...)" 라는 프로파간다에 빡쳐서(...) 실행 단계에 들어갔고 시행착오를 거쳐 노태우 대통령때 전 국민의료보험 실시 라는 상황까지 나왔다.] 현재 대한민국에서는 아파도 돈이 없어 치료 못 받다 죽는 일은 거의 없다. 본인 부담금이란 것이 있지만 이 또한 일정 자격 수준이 되고 절차를 거치면 즉시 납부하지 않아도 된다. 드물게 약자의 입장에서 잘 만들어진 제도인데, 이렇게 되기까지 많은 시행 착오와 반발이 있었으며 그 결과 아래와 같은 특정&문제점들이 생겨나게 되었다.

법률에 의한 강제 가입

일반 사보험은 개인의 자유에 따라 들어도 되고 안 들어도 된다. 하지만 국민 보험은 일정 자격이 있다면 본인의 의사에 관계 없이 무조건 가입하게 되어 있다. 또한, 사보험은 병원에 따라서 보험금 지급을 거부할 수도 있지만 국가 건강보험은 보험금을 무조건 지급해야 한다.

다만 보장성이나 적용 범위, 보장액 등을 사보험과 비교하면 한참 떨어지기 때문에 많은 사람들은 국민 보험의 혜택을 받고 있으면서도 사보험을 하나씩 들고 있다. 때문에 이 국민 보험 가입 자체를 개인의 자유로 두는 게 옳다고 하는 의견도 있지만, 건강 보험이 사보험보다 보장성이 낮을 정도면 연봉이 가볍게 억대는 넘을 정도로 많이 버는 사람들에게 한정된 이야기이다. 중산층들에게 사보험은 건강보험보다 보장성이 높으면서, 더 저렴하게 나올 수가 없다. 가난한 사람들이 덜 내는 보험료를 부자들이 충당하는 제도니까...[* 다만, 그런 이유로 왜 국가가 가난한 사람들의 의료비를 대신 납부하도록 강요하는가?라는 질문은 생긴다. --국가가 wiki:"세금" 세금 뜯는 게 하루 이틀도 아니고 그려러니 하자--] 또한, 이 제도가 없다면 사보험도 월 보험료가 천정부지로 솟을 게 명약관화하다.

보험료 부과의 형평성

건강 보험 폐지론자들이 가장 크게 들고 일어나는 특징. 사보험은 개인의 급여 범위나 위험 정도, 계약 내용에 따라 차등 보험료를 납부하게 되어있지만[* 쉽게 말하자면 돈 많은 사람은 비싼 보험료 내고 보장도 많이 받지만 돈 없는 사람은 그냥 기본만 내고 적당히 보장 받는 시스템] 건강 보험은 사회구성원의 연대를 기반으로 의료비 문제를 해결하는 것이 목적이므로 개인의 급여 수준과는 무관하게 소득 및 보유 자산 실태를 기준으로 한 부담 능력에 따라 부과된다. 이게 어째서 문제냐 하면, 평균 이하 보험료를 납부하는 사람인데 차는 외제차를 몰고 다닌다던가 하는 식으로 보험료 부과의 형평성이 맞지 않는 점이 있기 때문이다. 공단의 직원들이 절대 바보는 아니지만 개개인 가정을 하나하나 방문하며 경제 사정과 납부하는 보험료를 비교하는 건 불가능하다.

그런 이유로 대한민국의 건강보험은 보험이 가지고 있는 보장성과 함께, 국민이 기본적으로 필요한 의료서비스를 세금을 통해 공동구매하는 복지 차원의 개념도 같이 가지고 있다. 장하준 케임브리지대 교수 “복지는 세금으로 공동구매하는 ‘보험’… 재벌 개혁 동반”

동일한 급여 범위

월 보험료 10만원을 내든, 100만원을 내든 질병이 동일하다면 보장받는 금액도 동일하다. 앞서 말했듯 사회적 연대를 기반으로 만든 제도라 많이 버는 사람은 많이 내게 되어 있다.[* 그냥 세금낸다고 생각하면 편해진다. 세금은 많이 벌면 많이 내는거니까...]

강제성을 지닌 보험료 징수

조세는 아니지만 의무적인 납부가 이루어진다. 법정 기일 내 납부하지 않으면 국세 체납 기준에 따라 징수 절차가 진행된다.

본인 부담금

건강 보험 제도에서 시행하는 의료 서비스인 요양 급여의 비용 중 일부는 환자 본인이 부담하여야 한다. 질병의 종류에 따라 부담 금액이 다르며, 환자가 어느 의료 기관에서 진료를 받았느냐에 따라 다르게도 적용된다.

단, 다음과 같은 경우에는 전액 본인 부담이라 하여 어느 의료 기관에서 진료를 받든 동일한 금액의 본인 부담액이 부담된다.

1. 요양 급여 절차에 따라 요양 기관을 이용하지 않을 경우.
2. (단기 복무자) 하사, 병, 무관 후보생으로 군에 복무 중인 자나 교도소 기타 준하는 시설에 수용되어 있는 자가 지정된 기관 외 다른 요양 기관을 이용할 경우.[* 즉 군인이라면 군병원, 수감자라면 교도소 병원 외 다른 민간 병원을 이용할 경우]
3. 보험료 체납으로 급여제한을 받은 자
4. 구급차를 이용하여 응급 의료 기관으로 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료 수가 기준에서 정한 응급 의료 관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급 의료 관리료.

기타 등등.

본인부담액상한제

이것은 환자가 중병등으로 인하여 장기입원을 했을시 부담을 최소화 해주는 제도로서, 환자의 건강보험료 정산에 따른 퍼센테이지에 따라서 최하 200만원[* 이것은 년간 한도로, 저소득층의 경우 한달 단위로 끊는경우도 있다.], 아무리 건강보험료를 많이 내는 부자라도 최대 400만원 이상은 환급을 해주는 제도이다. 2014년 부터 최하 100만원, 최대 500만원으로 폭을 더 확장하였다. 상한제의 적용방법은 사전 적용과 사후 환급금 2가지가 있는데 사전적용은 같은병원에 입원해서 보험이 적용된 병원비가 500만원을 초과 할 경우 그 초과금에 대해서는 해당 의료기관이 환자에게 청구하지 않는 것으로 만약 보험이 적용된 병원비가 800만원이라면 500만원만 지불하고 나머지 비용은 지불하지 않으며, 추후 1년이 지난 후 건강보험료 납부의 소득수준에 따라 최대 400만원의 환급을 다시 받을 수 있게 된다. 사후환급금은 보통 입원이 아니라 외래로 고가의 신약을 투여받는 등 고가의 보험 적용된 진료비를 사용하는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난후 초과분을 환급하는 제도로 가령 매월 100만원씩 진료비를 쓰는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난후 500만원이 초과되는 비용을 6개월 후부터 매달 100만원씩 환급을 해주며 정산이 끝나게 되면 소득수준에 따라 최대 400만원을 다시 환급해준다. 공단에서 사후 환급금 지급요청 신청서를 해당자에게 우편으로 발송하며, 대상자는 신청서를 받은 후 공단에 전화 또는 직접 신청하면 된다.

단 특진같은 비급여 항목은 상한제에 포함되지 않으므로 주의. 본인부담액상한제의 자세한 설명

급여의 제한

자격이 있다 하더라도 다음의 경우에는 보험 급여가 제한되거나 정지된다.

제한

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때.
2. 공단이나 요양 기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때.
3. 고의로 서류나 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 회피한 때.
4. 세대 단위의 보험료를 1개월 이상 체납할 경우, 완납시까지 정지 된다.

정지

1. 국외 여행 중일 때.
2. 국외 업무에 종사 중일 때.
3. (단기 복무자)군인일 때
4. 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때.

하지만 3번과 4번의 항은, 그래도 이 두 개 항에 해당하는 자가 요양기관에서 요양 급여를 받았을 시 예탁 받은 금액으로 보험급여가 가능하다. "무조건 안 되."는 아니란 뜻.

비급여 대상

1. 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위나 약제 및 치료재료.
2. 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료.
3. 예방을 목적으로 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니한 경우.

기타 등등.

보험료 부과

크게 직장가입자와 지역가입자로 나뉘어서 보험료가 부과된다.

지역가입자는 보험료를 가지고 있는 재산과 소득에 따라 산정해서 나오기 때문에, 일반적으로 꽤 비싸게 나온다. 그러나 집이 없거나 차도 없거나 하는 경우에는 적게 나오게 된다. 이 재산과 소득은 가족끼리 통합해서 계산하므로 재산 명의를 다른 가족 구성원(배우자, 부모, ...)으로 돌린다거나 해서 보험료를 낮출 수 없다.

직장가입자는 혜택이 많은데, 다니는 회사에서 보험료의 절반을 부담한다. 이 때문에 일반적으로 상당히 저렴한 보험료를 내게 된다. 원래 보험료에서 50%나 깎이는 것인데다 보험료 산정시 소득만 보기 때문이다. 직장가입자가 되면 일단 그 사람만 지역가입자에서 빠지게 된다. 나머지 가족은 지역가입자로 남는데, 만약 가족이 소득이 미미하다면 부양가족으로 등록할 수 있다. 이 경우 가족이 모두 직장가입자 취급을 받으므로 순수하게 소득만 따져서 보험료가 계산되기 때문에 정말 저렴해진다. 거기다 회사에서 나올 경우 "임의계속가입자" 제도를 활용하면 최장 2년까지 원래 회사 다닐 때 내던 보험료를 그대로 낼 수 있다. 단 이 제도는 첫달 보험료를 안 내면 자동으로 지역가입자로 전환되니 잊어먹지 말고 꼭 내자.

다만 9세 등 무직자에게도 보험료를 연체했다는 청구서를 자주 발송한다. 보통은 소송비용보다는 싸기에 어쩔 수 없이 분할 납부를 하게된다.