의료보험
개요
보험 가입자들이 이용하는 의료행위에 대한 비용을 지불하는 보험. 여러 사람이 의료비용을 미리 모아서 지불함으로써 많은 비용이 드는 의료서비스에 대한 부담을 줄이고 비용 대비 효과적인 의료행위를 지향하기 위한 제도이다.
의료보험의 역사
유럽의 의료보험
의료보험은 의외로 철혈재상으로 알려진 오토 폰 비스마르크에 의해 1883년 독일에서 처음으로 도입되었다. 이는 자국 내 좌파 정치세력에 대한 탄압 및 노동자계층 및 서민에 대한 회유용이었다.
유럽의 의료보험 이야기를 할 때 빼 놓을 수 없는 예가 바로 영국일 것이다. 1942년 영국 베버리지(Beveridge) 위원회에서 사회보험에 의한 전 국민의 최저생활을 보장하야여 한다는 보고서를 공표하였다. 하지만 보고서 쓰는 거와는 달리 진짜로 정책을 만드는 건 어렵고 시간이 걸리는 일이었다. 오랜 토론과 교섭 끝에 1946년에 와서야 법이 만들어 졌으며, 이것이 바로 그 유명한 NHS(National Health Service)의 시작이었다. NHS는 분배나 사회보장 이야기를 할 때 빼 놓지 않고 등장하는 예로 엄청나게 포괄적인 범위와 보장을 자랑한다. 다만 대기 시간이 길고, 의료의 질이 낮다는 단점이 있다.
그럼에도 불구하고 누구나 치료비 걱정 없이 줄을 서서 기다릴 수 있다는 장점이 있고, 적어도 돈 때문에 치료를 지레 포기하고 인권 사각지대에서 머무는 사회 구성원은 찾아보기 힘들다. 또한 국가에서 관리하는 제도이니만큼 병원이 골고루 분포되어 있다.[* 한국만 봐도 알겠지만, 신뢰도가 높은 세브란스, 성모병원이나 백병원 등은 서울, 경인, 부산에 집중되어 있다. 백병원만 해도 서울과 부산,인천 그리고 경기도 일산이나 부천에서만 볼수 있다. 치료 한번 받겠다고 다른 지방에서 서울까지 원정 치료를 다니는 사람들도 많으며 이건 결국 돈과 시간 문제로 귀결된다. 심지어 사는 곳 주변에 아예 병원이 없어서 검진 한번 받으려고 시간과 돈을 지출하여 울며 겨자먹기로 이리저리 돌아다니는 사람들도 많다. 한 예로 강원도의 경우 대부분의 시, 군에 제대로 된 병원이 없어 응급환자가 발생하면 119구급헬기로 서울까지 가야하는 경우가 많으며, 서북도서 역시 제대로 된 병원이 없어 부상자는 응급처치만 하고 119 구급헬기로 인천, 서울로 후송해야 하는게 현실이다.]
의료의 질이 낮다는 것도 편견에 불과하다는 의견이 많다. 의료의 질이 낮다고 주장하는 이들이 내놓는 자료는 대부분 영국 내 의사의 자질, 의료 기술 수준이 상대적으로 더 낮다는 것인데 이건 정책적으로 복지 지원이 부족했다든지 인원 감축을 했다든지 다른 여러 이유가 있을 수 있다. 이걸 그냥 NHS니까 그런거다라고 주장하는건 게으른 논지라는 비판이 많다. 게다가 이런 문제는 유상 의료 체계를 갖춘 나라들에서도 발생한다. 그리고 대기 시간이 긴 이유는 그만큼 환자 한명당 진료 시간이 환자가 만족할 만큼 충분히 길기 때문일 수 있으므로, 단편적으로만 해석하는 것은 피해야겠다.
미국의 The Commonwealth Fund라는 단체에서 2014년에 발행한 레포트에 따르면 미국을 포함한 그외 유럽, 오세아니아 주요 11개 선진국 중 영국의 헬스케어 시스템을 다방면에서 골고루 성공한 사례로 꼽았으며, 내용을 보면 영국의 의료 체계는 대부분의 항목에서 1위를 달성했다. 미국은 여기서도 꼴찌를 했으며 '건강의 질적 수준' 또한 현저하게 낮았다. ~~그런데 영국인들의 건강 수준은 어째서 꼴찌에서 두번째인가.~~ ~~뭐긴 뭐야, [wiki:"영국 요리" 음식] 때문이지~~
영국인들의 NHS에 대한 자긍심은 좌우를 막론하고 매우 각별하고 이에 대한 지지율도 매우 높다. 국민들의 기본 마인드가 사람을 살려야 하는 의료 기술이 치료비에 따라 차별 적용되거나 박탈당해선 안된다는 것을 기본으로 깔고 있기 때문이다. 의사들도 자신들이 배운 의술을 공적으로 사용하는 것에 자부심을 갖고 있다. 그래서 영국인들은 다른 나라, 특히 비유럽권 국가들의 의료 제도를 이상하게 혹은 비도덕적으로 보기도 한다. 그 마가렛 대처조차도 이것만은 건드리지 않았으며, 마이클 무어의 식코에서 전직 영국 노동당 총수 왈 대처나 블레어가 이거 건드렸다면 혁명이 일어났을 것이라고 하니... 참고로 영국의 구급차는 소방이 아닌 사기업(세인트존)에서 보건부와 독점 계약해 제공됨에도 불구하고 이용료가 없는 공짜 구급차인데 사회복지 차원에서 정부가 회사에 보조금을 준다.
프랑스,독일,벨기에 다른 서유럽 국가들 역시 공영 의료보험이 있다. 영화 식코에서도 프랑스의 병원을 방문한 미국인이 프랑스는 의료보험이 공영이라 좋겠다며 한탄한 적이 있다.
홍콩, 싱가포르의 의료보험
영국 식민지였던 홍콩, 싱가포르도 영국처럼 정부 병원이 있으며 소방서 구급차에 실려오면 100% 이곳으로 온다. 단 홍콩의 정부병원은 항상 서민들로 붐비기 때문에 이를 감안하여야 할것이다. 홍콩의 일반 병원은 의료비가 비싸 대부분의 홍콩인은 진료를 공짜로 제공하고(홍콩ID 보유시) 수준도 높은 편인 정부 병원을 선호한다. 단 당신이 구급차에 실려왔을 땐 당연히 1순위로 진료 받는다.
미국의 의료보험
미국에서는 원래 1929년에 경제적 대공황을 계기로 세계 최초의 사회보장법을 제정한 뒤 1965년 린든 B. 존슨 대통령에 의해 노인의료보험(medicare)과 저소득층에 대한 의료부조(medicaid)제도가 성립되었다. 그런데 이후 공보험을 확대하려는 계획은 묻히고 기본보험 부분(메디케어, 메디케이드)만 남겨두었다.
덕택에 일반인에게 보장을 제공하는 의료보험은 보험사들의 사보험들만 남았고, 이에 따른 폐해는 아주 심각한 수준이다. 내는 보험료에 따라 보장이 달라지기 때문에 부자들은 중병도 저렴하게 치료받고, 중산층들은 보장부문에 따라 저렴하게 받다가도 막대한 돈을 물다가 파산하는 경우도 있다. 미국의 평균 수명은 선진국 중 최하위권으로 2006년에는 대한민국에게도 추월당했다.
이게 얼마나 웃기냐 하면 예를 들어 미시시피주의 한 여성이 임신을 했다고하자. 보험이 없이 미시시피에서 자연분만하는 비용이 임신6개월에 워싱턴주로 비행기타고 날아가 2박3일 보내면서 낙태하는 비용보다 5~10배 더 비싸다. 물가를 고려한다면 미국에서의 성형외과 시술의 부담은 한국의 2배이다.유방확대술의 경우 한국이 대략 500만원,미국이 기본 1만달러+이런 저런 잡비 1만달러로 2만달러.그런데 진짜 긴박한 안 하고는 못 배기는 맹장염 수술은 2만달러,뇌출혈 응급수술은 10만달러, 사고로 척추가 다쳐 받은 응급수술 및 기본 재활치료도 10만 달러 이상이다. 그러나 이는 보험이 없을 때의 문제이지, 이러한 시술들을 보장하는 보험이 있다면 이런 돈을 내게 될 리는 없다.
그리고 이건 미국에서 실직이 얼마나 무서운가를 잘 보여주는 사례이기도 하다. 미국 직장인의 경우는 상당수가 직장 의료보험에 가입하고 있는데, 월급도 안나오지만 의료보험도 날아간다. 만일 근무중에 만성 질병이 발생해서 해고당하면 바로 인생막장 루트로 직행할 수도 있다는 것이다. 실제 사례를 보면 장난이 아니다.
그래서 미국인들에게 한국은 의료보험의 천국 소리를 듣고 있을 정도이다. 만일 직장 의료보험의 상태가 좋지 못한 경우에는, 미국에서 비행기타고 한국으로 날아와서 수술 받고 돌아가는 것이 더 싸게 먹힌다.
식코(Sicko)라는 마이클 무어감독의 다큐멘터리 영화가 이것을 잘 보여주고 있다. 이에 따라 오바마 행정부가 의료보험의 전면적 실시를 공약으로 당선되기도 했으나, 오바마 바보설, 의료보험 사회주의설을 내세운 반대파들과 공화당의 공세, 보험사들의 막대한 로비로 진퇴양난에 빠져 있다. 한국에서는 이해하기 어려워하지만, 의료보험 개정 반대측은 의료보험을 핑계로 정부가 점차 민간사업에 정부차원의 개입을 늘려가다가 최종적으로는 정부가 국민의 모든 생활상에 관여하는 사회주의로의 발전을 경계하고 있다. 특히 의료보험의 경우 국민 생활에 지대한 영향을 끼치는지라, 미 정부가 마음에 안 드는 국민을 의료비 지원 안 하는 식으로 무기로 삼을지 모른다는 음모론이 의외로 먹히는 곳이 많다. 또한 냉전기간 내내 공산국가에서 수행하는 사회복지사업을 무능한 놈을 먹여살리는 경쟁의 원리를 배제한 공산주의 방식이라고 여겼으며, 실제 보험사들의 가장 잘 먹히는 구호이기도 하다.
그러나 현재는 직장에서 제공하는 사보험 위주 제도의 문제점이 드러나자 2010년 환자 보호와 알맞은 가격 치료법 (Patient Protection and Affordable Care Act), 일명 오바마케어가 실행되면서 실질적인 전국민 의료보험이 시행되었다. 그러므로 위의 괴담들은 현재와는 맞지 않다. 오바마케어가 도입된 이후로는 전국민 의료보험이 실행되었으므로 이러한 공포담은 줄어들 것으로 기대된다. 오바마케어에 대하여 대법원도 합헌 결정을 내리면서 완전히 자리 잡았다고 볼 수 있다.
한국의 건강 보험
세부항목으로 건강 보험문서에 조금 더 자세한 사항이 기록되어있다.
한국의 의료보험은 박정희 전 대통령 집권기에 도입되었으며, 전국민을 대상으로 하는 의료보험은 노태우 대통령 집권기에 도입되었다.
지금으로써는 상상조차 하기 어려운 일이지만, 당시만 해도 남북한 간의 국력의 차이가 크지 않았기 때문에, 서로 심각하게 신경을 쓰고 있었다. 예를 들면 공중파 TV 방송은 남한이 먼저 했지만(1956년), 컬러 방송은 북한이 먼저 했다던가(1974년)하던식.
북한의 프로파간다가 사실 사회주의 이념을 가진 국가로서 당연한 말인 것이, 원래 사회주의 국가들은 교육, 의료, 치안을 비롯한 사업을 국가에서 전담하는 것이 기본이다. 당연히 사회주의 국가인 북한은 의료사업을 전면 무료화시켰으며, 사정이 좋을 때에는 국가에서 양성한 의사들이 전담 지역을 정기적으로 돌아다니며 국민들의 건강 체크까지 하는 시스템을 가지고 있었다. ~~물론 지금은…~~
그에 비해 당시 한국은 의료보험 자체가 없었기 때문에 병에 한번 걸리면 막대한 치료비를 감당해야 했으며, 자연히 가난한 집안은 치료도 제대로 못받고 죽어가는 일이 일상이었다. 사실 개발시대를 다룬 드라마에서도 단골로 나오는 사연들이다. 중병이 들었을때 가족의 부담을 덜기위해 자살하는 경우도 왕왕 있어서 주변사람들의 가슴을 찢어놓는 비극이 벌어지기도 했다. 이러한 의료 현실을 극복하기 위해 1963년 의료보험법을 제정하여 많은 사람들이 모여서 조합을 만든 뒤 병이 나면 의료비의 일부를 주는 의료보험조합을 설립할 수 있게됐다. 처음에는 사람들이 많지 않았으나 장기려선생의 경우 청십자의료보험조합을 설립하여 활동을 벌였다. 그리고 점차 일정 규모 이상의 사업장 근로자에게 의료보험을 확대하였으며 1980년에는 부산광역시에서 119 구급대를 시범 발족하여 공짜로 구급차 서비스를 제공하기 시작했다. 이후 자영업자, 농민등을 대상으로 한 지역의료보험도 확대되었으며 노태우정부 초기인 80년대 말 직장의료보험과 지역의료보험이 전국민을 대상으로 실시됐다. 장기려선생님의 경우 자신이 만든 조합이 필요가 없어져 해산하게 됐는데도 오히려 기쁜 마음을 가지고 조합의 전 자산을 지역의료보험에 인도하는 대인배의 모습을 보였다.
김대중 정부 초기 직장의료보험과 전국 각지의 지역의료보험을 통합하는 대개편을 하여 현재에 이른다.
그래도 의료보험 체계가 마련되고 보장 대상 및 보장 의료서비스의 범위가 늘어나면서 위와 같은 막대한 진료비 부담은 조금씩 줄어들고 있다. 현재 한국은 일단 출생신고에 들어가면 강제적으로 보험에 가입되는 의료보험 당연지정제를 시행하고 있어 보험을 거부할시 콩밥을 꼭 먹게되어있다.[* 정식으로 한국에서 일하는 외국인 근로자들도 일단 입국해서 취업하면 자동가입되는게 의료보험이다.]--우왕 정부 만세!!-- 그리고 병원 및 의료 기관에서 본인 부담금 외 금액을 청구하면 국민 건강 보험 공단에서 심사, 기각 및 삭감이나 승인을 한다.
한국의 신포괄수가제 도입 논란
흔히 말하는 행위별 수가제 VS 포괄수가제 쟁점. 한쪽에서는 치열하게 싸우는 이슈이지만 대체로 여론몰이가 영 되질 않고 있다. ~~그래서 위키러 여러분들에게도 좀 생소한 쟁점으로 느껴질 수도 있겠다~~
정말정말 간략하게 설명하자면 __행위별 수가제__는 의사의 자의적인 진료행위에 근거하여 의료서비스 요금이 책정된다. 이 경우 고급의 진료를 적극적이고 친절하게 받을 수 있다는 장점이 있지만, 자칫 과잉진료 문제가 발생할 가능성이 있다. 특히나 전문지식이 부족한 환자 입장에서는 의사가 이거 해보자, 저거 해보자 끌고 다녀도 몸 걱정부터 앞서기 마련이라...
반면 __포괄수가제__는 병명에 따라 미리 표준화된 진료행위(defined course of treatment)에 근거하여 의료서비스 요금이 책정된다. 이 경우 해당 질병에 따라 객관적으로 꼭 필요한 진료만을 받을 수 있다는 장점이 있지만, 거꾸로 과소진료 문제가 발생할 가능성이 있다. 의사 입장에서는 딱 해줄 만큼만 해주면 그만이고, 여기서 뭔가를 더 해준다고 해서 돈이 더 들어오는 것도 아니므로.
한국은 제왕절개, 맹장수술 등 7가지 질병군에 대해 2012년 7월 1일부터 포괄수가제(총괄수가제) 시행을 예고하고 있다. 이에 대해 진료의 질이 떨어질 수 있다는 우려가 있는 반면, 행위별 수가제의 문제점인 과잉진료를 언제까지 방치해 둘 수는 없기 때문에 포괄수가제를 시행해야 한다는 의견이 만만치 않은 편이며, 그냥 밥그릇 싸움에 불과하다는 시각도 있다. 의사협회든 정부든 언플은 효과도 거의 없으며, 일반 시민들은 사실상 무관심이다. ~~둘 다 해온 짓이 있어서~~
의사협회에서는 "기존에 시행되던 포괄수가제와도 시스템이 다르기 때문에 사실상 시범사업 없이 정책을 밀어부치고 있다" 고 주장하며 정책이 철회되지 않을 시 관련 수술을 1주일간 하지 않는다는 투쟁 방침을 주장했으나, 6월 30일 정몽준 의원의 중재를 받아들여 일단 신포괄수가제를 선시행하고 후보완하며 감시체제를 마련하기로 하였다. 말이 중재지만 사실상 정부정책에 백기를 든 셈이다. 여론몰이가 잘 되었다면 의약분업 당시처럼 집단행동에 옮겼을 테지만, 의협에서 수술거부한다는 보도가 나오자 여론이 더욱 안 좋아지면서 슬슬 의협정책에 거부를 나타내는 의사들까지 등장하기도 하였다.
이상적으로는, 행위별 수가제든 포괄수가제든 간에 최선의 진료만 된다면 사실 문제될 것이 없다. 그런 상황에서는 이건 이거대로 좋고 저건 저거대로 좋다. 하지만 지나치게 낮은 수가(의료인의 주장에 따르면)를 책정한 후, 치료과정에서 발생 가능한 저질의 치료, 과소치료에 대하여 지나치게 도덕적 잣대만 들이대고 있는 것이 문제인데, 마치 제도는 두번째 문제이고 원인을 의사들의 도덕성에 있는 것처럼 생각하게 만들기 때문이다. 사회제도를 만들때에는 모든 개인이 도덕적으로 완전무결하다는 전제를 내리고 만드는게 아니라 모든 개인은 경제적 주체, 즉 자신의 이익을 위해 움직인다는 전제를 두고 만들어야 하며 도덕적인 측면은 거기에서 발생하는 부가적인 문제점들을 다루는데 적용되어야 한다.
다만 지나치게 싸게 책정된 진료비 때문에 몇몇 과는 완전히 망해버리고만 부작용이 발생했다. 일반외과와 흉부외과는 망하다 못해 지원하는 전공의조차 없어서 이대로 가다가는 수술 자체를 할 인력이 소멸해버리고 만다. 비뇨기과, 이비인후과, 산부인과도 그 뒤를 따라가는 중. 그 와는 별개로 보험이 적용되지 않는 피부과와 성형외과에 비정상적인 인력이 쏠리고 있다. 노동강도에 비해 책정된 보험의료수가가 낮으니 수입이 좋은 비보험 진료과목으로 의사들이 눈을 돌리는 것이다. 게다가 의사가 되기까지 들어가는 시간과 교육비도 만만치 않으므로, 재정적으로 여유가 있거나 개인적인 소신이 있지 않는 이상, 같은 노력을 들여서 더 많은 소득을 얻는 쪽으로 의사들의 마음이 움직이는 것은 어찌보면 당연한 셈.
따라서 의료수가가 적절히 조정되지 않는 이상, 이러한 상황은 개선되지 않을 가능성이 높다. 당장 다른 좋은 과들이 많은데 한국에서 과연 흉부외과를 지원할 의사가 얼마나 될까?
의료보험의 역할
일반적으로 의료서비스 이용자가 평소에 일정액을 미리 지불함으로서 필요할 때 의료서비스를 저렴하게 구매할 수 있게 하여, 질병에 이환되었을 때에 발생하는 경제적 부담을 줄이는 것이 기본적인 역할이다.
한편 의사도 땅 파먹고 사는 직업이 아니고 의료서비스를 제공하기 위해서는 상당히 큰 비용이 발생하는데, 의료보험은 이를 상당 부분 보상하는 측면이 있다. 이는 공보험이건 사보험이건 유사하다.
그러나 아래 언급할 의료보험의 구조에 따라 보상의 방식과 정도가 크게 달라지기 때문에, 의사의 의료서비스 제공 양태도 의료보험의 구조에 따라 상당히 달라지는 경향을 보인다.
의료보험의 구조
의료보험을 운영하는 방법에는 여러가지가 있으나, 크게 보면 돈을 걷고 쓰는 기관/돈이 쓰이는 것을 감시하는 기관으로 나뉘어 운영된다.
모든 보험이 그렇듯, 의료보험 역시 의료행위에 대해 심사한 후 그에 따른 비용을 지급하는 형식이므로 돈이 쓰이는 것을 감시하는 것이 중요하다. 의료보험에서 정해둔 기준에 따라 진료를 하지 않고 과잉 의료행위가 발생했다 판단되면 그에 따른 비용은 지급하지 않는 것이 비용을 아낄 수 있기 때문이다.
이 지급기준에는 행위별수가제, 총괄수가제, 인두제, 총액예산제 등이 있다.
행위별 수가제
간략히 설명하자면 행위별수가제는 의료행위 하나하나에 보험수가를 정해놓는 방식이다. 감기에 걸려서 병원에 갔다고 한다면 의사가 진단+약처방+필요할경우 주사등 특수처치+(사실 감기에서는 잘 안 할테지만)특수검사 등등을 시행하게 되는데 이것 하나하나에 대해서 수가를 정해놓는다. 따라서 의사가 필요한 행위를 하지 않을 우려는 적다. 필요하지 않은 행위를 할 우려는 있지만.
한국에서 시행중인 차등수가제
한국에서는 진찰료 차등수가제를 적용하기도 하는데 이는 의사가 의료보험제도를 악용해 환자를 과잉 유치하는 것을 막기 위해 75명 이상의 환자를 유치할 경우 진료수가를 차감하는 제도이다. 유사한 것으로 약사의 조제료 차등수가제도 있다.
총괄수가제
총괄수가제는 반대로 감기라는 질병에 보험수가를 정해놓고 의사가 무슨 짓을 하건 그만큼만 지급한다. 진단만 하고 '집에 가서 쉬세요' 하는 것과 진단에 처방에 주사맞고 돌아가는 것이 같은 돈을 받다보니 일하는 의사 입장에서는 일을 줄이는 걸 좋아하는게 당연해진다. 하지만 감기같은 대부분의 가벼운 질병은 오히려 과한 처방이 독이 되는 경우가 있기에 질병 선별만 잘 한다면 과잉진료를 줄일 수 있는 합당성이 있는 제도이다.~~감기약이 5알! 내가 감기를 치료하러 온 건지 암을 치료하러 온건지 분간이 안간다(...).~~
인두제
인두제는 현재 영국에서 사용하고 있는 제도이며, 일정 인구집단마다 이 집단의 1차 의료를 담당하는 의사[* General Practitioner이며 대개 GP라 불린다.]를 배정하고 그 머리수대로 돈을 준다. 담당만 하고 있으면 환자가 일년 내내 한명도 안 오건, 하루에 백명씩 찾아오건 돈은 똑같이 받는다. 물론 이건 이론적인 것이고, 영국에선 환자들이 가장 처음 만나게 되는 의사가 대부분 자신들의 담당 GP이기 때문에 사실 GP는 일하는 시간동안 거의 쉬지 않고 계속해서 예약 환자들을 받게 된다. GP가 좀 골치아픈 환자는 아무 생각없이 2차 의료로 넘겨버린다는 지적이 있기도 한데, 사실 GP가 생각없이 2차 의료로 넘긴다기 보단 X-Ray나 MRI같은 큰 검사를 위해 큰 병원으로 보내는 것이다.[* 고가장비가 거의 없다고 보면 되는 한국의 동네 병원을 생각하면 된다. GP가 있는 병원은 그런 병원들이다.] 그리고 2차부턴 전문의들이 진료를 하기 때문에, GP가 잡고 있으면서 문제를 키우기보단 큰 병원으로 옮겨주는게 환자로써도 좋다. 어쨌든 1차에서 2차로 넘어갈 때는 GP가 전산시스템에 환자의 상태를 기입하고, 큰 병원의 관련 전문의들을 위해 처방전이나 소견서를 작성하여 환자에게 들고가라고 주기도 한다.
그나마 이런 1-2-3차 의료전달체계가 개판인 대한민국에서는 채택하기도 힘든 제도이다. 영국에선 애초에 정부가 의료 체계를 책임지므로 하나의 의료 시스템을 구축해두고 전부 관리하기가 용이한 것이다.
총액예산제
총액예산제는 병원 하나가 1년에 쓸 수 있는 예산을 정해버리는 제도로 인두제 흡사하게 병원이 파리가 날리건 하루 30시간으로도 모자랄 정도로 환자가 미어터지건 똑같은 금액을 지급한다. 하지만 병원사람들도 인애가 넘쳐서 일하는건 아니기때문에 의료행위 중에 예산이 초과되면 그순간 병원운영은 정지된다.
장단점
보험의 구조를 결정함에 있어 가장 문제가 되는 것은 보험료가 얼마나 되느냐... 가 아니라 과잉진료와 과소진료를 얼마나 줄이느냐이며 현재 이 둘을 동시에 최소화할 수 있는 제도는 나온 바 없다. 한국이 선택하고 있는 행위별수가제는 과소진료는 확실하게 잡을 수 있으나 과잉진료를 부추길 수 있는 체제이고[* 한국 병원에서 처방받은 약봉지를 외국의 병원에 들고 갔더니 '이게 사람이 한 번에 먹는 약이라구요?' 라는 소리를 들었다던 유명한 짤방이 있다(EBS 다큐프라임 감기 1부(2008.06.23)에 나온 이야기). 이에 한국에서는 의료보험공단에 삭감을 열심히 때리고 있으며, 이로 인해 진료권 침해에 대한 논쟁이 계속 되고 있다] 영국이 선택한 인두제는 과잉진료는 잡아낼 수 있을 지 몰라도 과소진료를 피해갈 수 없다.
이에 한국에서는 경증질환의 의료보험 혜택 축소 등의 대책을 강구하고 있지만 이게 중증질환보다 환자가 많고 결국 1차 의료는 환자가 지속적으로 와야만 한다는 점에서 의사들의 반발이 있고, 보건 관련 쪽에서 역시 병원의 문턱이 높아져서 병을 키우고 실질적으로 총 의료비의 증가로 이어진다는 반론이 제기되고 있다.
공보험과 사보험
의료서비스가 복지에 필수적인 수단이라는 합의가 사회에서 이뤄진 이후, 의료보험제도는 국가에서 운영하는 것이 당연시되어왔다. 하지만 자본주의가 대세가 된 후로 의료보험제도 역시 시장의 자연스러운 조절능력에 맡겨야 한다는 의견이 제시된다. 이에 따라 세계각국은 의료보험을 공영의료보험(공보험)과 민영의료보험(사보험)의 두 가지 형태로 운영하여 현재에 이르고 있다.
한국의 경우 공영의료보험으로 [wiki:"건강 보험" 국민건강보험]과 장기요양보험이 있으며, 모두 국민건강보험공단에서 관리한다.
의료보험의 정치학
의료보험은 대표적인 복지제도의 하나로, 정치적으로 이용되는 여타 복지제도 중 가장 바꾸기 쉽고 효과도 즉각적인 특성이 있어 정치인들의 손이 가장 많이 타는 분야이다. 복지는 통상적으로 진보주의자들이 관여하는 경우가 많지만, 비스마르크나 한국 군부독재 시절의 의료보험 도입처럼 진보주의자들의 요구를 적절하게 막기 위해 보수주의자들이 도입한 경우도 있다..
